ABSTRACT: Introduction: Appropriate treatment of recurrent patellar dislocation in children and adolescents remains a subject of debate. Most studies have been performed in adults and children in these procedures. This has led to great confusion about the indications of the different techniques this age group. Purposes: To describe our protocol and evaluate functional subjective results. Materials and Methods: We retrospectively review 21 knees in 18 consecutive patients (12 female and 6 male) with diagnosis of recurrent patellofemoral instability treated surgically with technical proximal ± distal realignment from January 2000 to January 2007. Mean age was 13.4 years (r. 4.9-17.6 years). Average follow-up was 36.8 months (r, 6-97 months). Radiographically we assessed preoperative ratio and the sulcus angle. Functional results were evaluated with the subjective Tegner-Lysholen Knee Scoring Scale and the Kujala score. Results: At the latest follow-up 17 patients (20 knees) had good alignment of the patella and negative test apprehension. One patient presented a symptomatic residual instability test positive apprehension and will be re operated. According to Tegner-Lyshohn score 95% knees presented functional results between excellent and good and the remaining 5% bad result. The Kujala average score was 86.9 points (r, 59-100 points.). Conclusion: The protocol used for proximal and distal realignment allowed good to excellent results in 95% of the knees treated in children and adolescents. Treatment must be individualized according so the anatomical deformity. The assessment of all factors enables a precise and predictable management of this condition.

Key words: Patella- Dislocation- Subluxation

INTRODUCCION

La inestabilidad rotuliana es una causa frecuente de dolor crónico de rodilla y discapacidad en la población pediátrica y adolescente. Se trata de una entidad con diversas formas de presentación que suelen asociarse en un alto porcentaje a lesiones condrales u osteocondrales de la articulación patelofemoral (1).

Se han descripto numerosas técnicas quirúrgicas pa­ra el tratamiento de la inestabilidad rotuliana con re­sultados variables. Desafortunadamente, en la ma­yoría de los casos se han analizado los resultados in­cluyendo todos los tipos de inestabilidad (habitual. permanente, etc.) tratadas con el mismo procedi­miento. Para mayor dificultad en el análisis de la li­teratura, la mayoría de los estudios han sido realizados en adultos y estos procedimientos aplicados en niños. Esto ha llevado a una gran confusión sobre cuáles son las indicaciones de las diferentes técnicas en el grupo etario pediátrico.

El objetivo de nuestro trabajo es describir el proto­colo de tratamiento utilizado en niños y adolescen­tes con luxación rotuliana recurrente y evaluar los resultados funcionales subjetivos obtenidos.

MATERIAL Y METODOS

Diseño del Estudio: Serie de Casos.

Se analizaron retrospectivamente todos los pacien­tes con diagnóstico de inestabilidad patelofemoral recurrente tratados quirúrgicamente con técnica de realineación proximal ± distal en el periodo Enero de 2000 - Enero de 2007, en el servicio de Ortope­dia y Traumatología del Hospital Garrrahan. Se utili­zó como criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos con tres o más episodios de recurrencia de lu­xación y test de aprehensión rotuliana positivo, que no respondieron al tratamiento kinésico previo y que requirieron tratamiento quirúrgico. Se excluye­ron aquellos pacientes con historia clínica incom­pleta y seguimiento menor a 6 meses. La informa­ción fue obtenida de las historias clínicas del archi­vo del Hospital. En el período Enero 2000 - Enero 2007 se trataron quirúrgicamente 27 rodillas de 23 pacientes consecutivos con inestabilidad rotuliana recurrente. Tres pacientes (5 rodillas) no pudieron ser localizados y 2 no cumplían ron el seguimiento mínimo por lo que fueron excluidos del estudio. La muestra se conformó de 21 rodillas de 18 pacientes (12 de sexo femenino 6 de sexo masculino) con un promedio de edad de 13.4 años (r.4.9-17,6 años).

 

Descripción de la técnica:

La cirugía es indicada cuando el paciente presenta tres o más episodios de recurrencia de luxación, test de aprehensión rotuliana positivo y la inestabilidad afecta el estilo de vida. Luego de la valoración de los factores anatómicos predisponente se realiza La realineación proximal que en la mayoría de los casos consiste en la liberación del retináculo externo a través de un abordaje parapatelar lateral y el avance dis­tal y medial del vasto medial oblicuo (VMO). (Fig. 1). Si el ángulo Q se encuentra dentro de límites norma­les (10° o menos) y la rótula es estable no se requie­ren más gestos quirúrgicos. Si el ángulo Q se en­cuentra alterado se realiza además una realineación distal. En aquellos pacientes esqueléticamente in­maduros se realiza la hemitransferencia del tendón rotuliano con técnica do Roux-Goldthwait (7.8) y en los que se encuentran cercanos a la madurez esquelética se realiza la transferencia medial de la tubero­sidad anterior de la tibia (TAT) y el tendón rotuliano con técnica de Elmslie-Trillat (9) (Fig. 2). Luego de la cirugía se inmovilizó la rodilla en 10° de fle­xión durante 6 semanas. Posteriormente se comenzó con ejercicios de movilidad, fortalecimiento y elongación hasta cumplir los 3 meses.

 

Figura 1: Realineación Proximal de la Rótula.

A) Abordaje anterolateral. B) Liberación lateral, C) Avan­ce del vasto medial sobre la rótula.

Abreviaturas: VM: Vasto Medial, R': Rótula, TR: Tendón Rotuliano.

 

Figura 2. Realineación distal de la rótula.

A) Técnica de Roux-Goldhwait (7,8) (paciente esquelética- mente inmaduro), S) Transposición de la tuberosidad an­terior de la tibia (TAT} con técnica de Elrnslie-Trillat (9) (paciente esqueléticamente maduro).

 

Tabla 1: Distribución demográfica.

*: Afectación bilateral, SGE: Síndrome genético en estudio. $: Liberación Lateral, §: Artroscopía en dos ocasiones.

 

Evaluación de los pacientes:

Se incluyeron para el análisis las siguientes va­riables: edad, sexo, afectación uni o bilateral,

síndromes asociados. hiperlaxitud, anteceden­tes de trauma, y ramo de movilidad postopera­torio. El test de hiperlaxitud fue considerado positivo cuando el pulgar contacta con la cara volar del antebrazo. El test de aprehensión (Smillie Test) se realiza con la rodilla en exten­sión completa aplicando una fuerza sobre la ró­tula en sentido lateral. El mismo se consideró positivo cuando produce una sensación desa­gradable o dolor. Se realizaron radiografías de frente, perfil con rodilla flexa a 30° donde se evaluó el Insall-Salvati ratio (10) y axiales a 45° para medir el ángulo del sulcus. El sulcus femoral fue considerado anormal según el crite­rio de Larsen y Lauridsen (11) si > 150°. Los resultados funcionales subjetivos fueron eva­luadas con el Tegner-Lysholm Knee Scoring Scale (12) y el score de Kujala (13). El prime­ro evalúa dolor y función con un puntaje que va de 0 a 100, considerando como resultados ma­los <65 puntos, regulares 65-83 puntos, buenos 84-90 puntos y excelentes >90 puntos. El score de Kujala (13) es un cuestionario diseñado específicamente para evaluar los síntomas subje­tivos y las limitaciones funcionales en patolo­gía de la región patelofemoral. Consta de 13 preguntas de opción múltiple con un puntaje que va de 0 a 100 puntos, siendo este último el mejor resultado posible. Los resultados fueron evaluados por un observador independiente, que no participó de] procedimiento quirúrgico ni de la evolución postoperatoria. Los datos ob­tenidos se expresaron en forma de números absolutos y porcentajes. El análisis estadístico se realizó con Microsoft Excel®.

RESULTADOS

Se analizaron retrospectivamente una serie de 21 rodillas de 18 pacientes consecutivos trata­dos quirúrgicamente en el periodo Enero 2000 - Enero 2007 por inestabilidad rotuliana recurren­te. En 10 casos se vio afectada la rodilla iz­quierda, en 5 la derecha y en 3 casos la afecta­ción fue bilateral. Cuatro pacientes presentaban un síndrome genético en estudio, 3 síndromes de Down. 2 antecedentes de luxación traumática y 1 pie bot y polidactilia. Los pacientes restan­tes no presentaban antecedentes de relevancia (Tabla 1). El 71% presentaba hiperlaxitud y el 47% antecedentes familiares positivos de luxa­ción roluliana. Radiográficamente la frecuencia de rótula alta según las mediciones de Insall-­Salvati fue del 61% (13/21). El sulcus femoral fue anormal en el 52% (11/21) 1 de los casos de acuerdo a los criterios de Larsen y Lauridsen 11 (>l50°) (Fig. 3). El tiempo promedio transcurri­do desde el comienzo de los síntomas hasta el de movilidad completo en el postoperatorio. Según el score de Telmer-Lyshorm el 95% rodillas presentaron resultados funcionales entre excelentes y buenos y el 5% restante un resultado malo. La puntuación promedio con este score fue de 89.1 puntos (r. 64-99 puntos) y con el score de Kujala fue de 86.9 puntos (r. 59-100) (Tabla 2).

 

Tabla 2: Hallazgos radiográficos preoperatorios y resultados clínicos postquirúrgicas

 

DISCUSION

La inestabilidad rotuliana es una causa frecuente de dolor crónico en niños y adolescentes. El aumento en los últimos años de la práctica deportiva en forma competitiva ha traído aparejada una mayor cantidad de Lesiones en este grupo etario. A pesar que el dolor patelofemoral es uno de los motivos de consulta más frecuente en la región de la rodilla no existen en la literatura estudios con un alto nivel de evidencia científica en pacientes esqueléticameme inmaduros, siendo la mayoría de los trabajos series de casos retrospectivas sin grupos control (14). Esto favorece a que las indicaciones de los diferentes procedimientos no estén estandarizadas.

La inestabilidad patelofemoral es una entidad compleja con distintas formas de presentación clínica que exigen un minucioso examen físico y la utilización metódica de estudios por imágenes. Existen múltiples factores que contribuyen a la luxación y subluxación. Es importante evaluar todos los predisponentes incluyendo laxitud ligamentaria generalizada, antecedentes familiares positivos, aumento del ángulo Q. aumento de la anteversión femoral, rotación exter­na tibial, hipoplasia troclear y patela alta. El manejo quirúrgico de la inestabilidad rotuliana puede llevar a una alta tasa de fracasos si no son corregidos todos estos factores subyacentes que intervienen en la luxación.

Existen más de 100 procedimientos quirúrgicos descriptos para el tratamiento de la inestabili­dad rotuliana (9,15,16,17). Estos pueden ser agrupados básicamente en técnicas de realineación de partes blandas y técnicas de realineación esquelética. La realineación proximal con­siste usualmente en la liberación del retináculo externo a través de un abordaje anterolateral y el avance distal y medial del VMO. Preferirnos las incisiones anterolaterales a las anteriores ya que estas últimas tienen una mayor tendencia a producir cicatrices exuberantes (18). La elec­ción de la técnica para la realineación distal de­pende de la madurez esquelética del paciente. La transposición de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) descripta por Trillat (9), modificada por Maquet (19) y recientemente por Fulkerson (20) ha reportado buenos a excelentes resultados en el 85 a 90% de los casos pero requiere de pacientes esqueléticamente maduros. Debido a que la mayoría de los niños y adolescentes po­seen la fisis abierta, existe riesgo de lesionar el cartílago de crecimiento si se realizan osteoto­mias en este nivel. La técnica de Roux-Goldth­wait consiste en la transposición medial de la mitad lateral del tendón rotuliano y es nuestra elección en aquellos pacientes con fisis abierta. La misma fue descripta inicialmente por Roux en 1881 (7) y posteriormente por Goldthwait en 1895 (8) y ha resistido la prueba del tiempo con buenos resultados y una baja tasa de complica­ciones. Marsh (21) revisó 30 rodillas de 20 pa­cientes esqueléticamente inmaduros con inestabilidad rotuliana crónica tratados con una modi­ficación de la técnica de Roux-Goldthwait aso­ciado a una liberación lateral. El rango de edad fue de 3 a 18 años (promedio 14.2 años) con un seguimiento de 6.2 años. Según los criterios de Insall ²⁶ rodillas tuvieron resultados excelen­tes, 3 resultados buenos y 1 pobre. Hughston y Walsh (22) reportaron 71% de buenos y exce­lentes resultados (con un 90% de retorno a la actividad deportiva) utilizando una técnica si­milar de realineación de partes blandas proxi­mal y distal.

Algunos autores (23) recomiendan la transfe­rencia del tendón semitendinoso como tenodesis para el

tratamiento de la inestabilidad rotuliana recurrente. Baker (24) reportó buenos o exce­lentes resultados en el 80% de las 53 rodillas tratadas, con tina tasa de recidiva del 5%. Letts (25) describió los resultados obtenidos en 22 ni­ños tratados con esta técnica, el 88% se encon­traban asintomáticos con una tasa de recidiva del 12% a 3.2 años de seguimiento. Hall (26), por otra parte, obtuvo resultados más pobres con un 62% de pacientes con una evolución buena a excelente. La desventaja de esta técnica es que la fuerza utilizada para estabilizar la ró­tula es inferior y medial, mientras que la rótula se luxa puramente hacia lateral y no a lateral y superior. Además la isometría del tendón trans­ferido no es la adecuada, ya que en una rodilla con un rango de movilidad completo, cuando ésta llega a la extensión máxima el tendón pier­de tensión favoreciendo la inestabilidad. A pe­sar del creciente número de publicaciones en la década pasada, la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) no ha sido completamente aceptada (27-33). Algunos autores proponen que aunque el injerto sea extraarticular, el hecho que se origine de una inserción desde aductor mayor hacia la cara medial de la rótula tendría un gran potencial de producir im­pigement femoral durante la flexión de rodilla (34).

La laxitud ligamentaria (26) y una sintomatolo­gia de más de 2 años de evolución (24,26) han sido implicados por algunos autores corno fac­tores pronósticos en los resultados adversos. En esta serie el 71% de los casos presentaba hiper­laxitud y el tiempo de demora desde la aparición de los síntomas fue de 27.5 meses. Sin embar­go los resultados no parecieron verse afectados por estos factores ya que 20 de las 21 rodillas presentaron una evolución favorable y los pa­cientes retornaron a su nivel de actividad habi­tual a un seguimiento promedio de 3 años.

 

La combinación de factores etiológicos que in­fluyen en la reluxación y la diversidad de técni­cas quirúrgicas descriptas complican la compa­ración entre los diferentes estudios. Tampoco existe evidencia que el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad rotuliana derive en un menor riesgo para una eventual artrosis patelofemoral (14). Sin embargo la cirugía debe estar orientada restablecer la anatomía normal de la rodilla ms que a crear alteraciones secundarias como compensación de las alteraciones primarias. Para ello es fundamental analizar todos los factores subyacentes que influyen en la luxación para ser corregidos en el mismo acto quirúrgico. Nuestro estudio posee algunas limitaciones el tamaño de la muestra no permite un análisis estadístico correcto. La evaluación de los pacientes es retrospectiva por lo que la comparación con otros estudios es difícil. La utilización de Tomografía Axial Computada (TAC) no fue efectuada en todos los casos, por lo que no se describieron los hallazgos en los resultados. A pesar de esto, creemos que la TAC debe estar incluida en la evaluación preoperatorio de rutina ya que aporta datos sobre los distintos patrones de mala alineación que no son siempre bien definidos con la radiografía tradicional.

En conclusión, en nuestra serie el protocolo de realineación proximal y distal permitió buenos a excelentes resultados en el 95% de las rodillas tratadas en niños y adolescentes, manteniendo un buen centrado de la rótula. El tratamiento de- be ser individualizado de acuerdo a la deformidad anatómica presente. La valoración de todos los factores predisponentes permite que el manejo de esta patología sea preciso y predecible.

 

BIBLIOGRAFIA

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Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil