Osteocondritis bilateral de rotula (Un caso resuelto) 

Dr. Juan Jose Malvarez

RESUMEN:

Se presenta una reseria sobre la Osteocondritis Disecante de la Rodilla en general, etiologfa, epidemiologia, localizaciones, clasificaciones y distintos tipos de tratamientos, previo a la descripcion de un caso con lesion osteocondral en ambas rotulas, su tratamiento artroscopico y el resultado obtenido, despues de un seguimiento de 6 años, con estudios complementarios en los 2 primeros arios de la operación y la evolucion clinica superior.

 

ABSTRACT:

Here in bellow there is a brief report of Dissecting Osteochondritis of the Knee in general, as well as its etiology, epidemiology, localization, classifications and different types of treatment, before describing a case with osteochondral lesion in both patella, the arthroscopic treatment and the results achieved after a 6-year follow-up, with complementary studies within the first two years of the operation and its subsequent clinical evolution.

 

INTRODUCCION

La Osteocondritis Disecante de rodilla fue descripta como tal por Konning en 1887; previo a el otros autores hicieron publicaciones (Pare "1858"; "Monrore "1726"; Broca "1854"; Paget "1870") sobre los cuerpos libres intraarticulares de la rodilla, su origen, y su tratamiento, pero fue Konnig quien bautiza a esta patologfa como en la actualidad se identifica.

 

Epidemiologia

La Osteocondritis Disecante (0. C. D.) se presenta en un porcentaje de 15 a 21 cada 100.000 casos, según Hugbston (1). Puede afectar otras partes del esqueleto (codo, astragal°, epffisis femoral proximal, epffisis distal del 2² y 3L) metacarpiano, etc.) pero es sin lugar a duda la rodilla su localizacoon mas frecuente. (4, 7, 23).

Tiene una mayor incidencia en sexo masculino sobre el femenino de 3 a 1 y afecta a adolescentes y adultos jovenes (se han descripto casos en adultos).

Puede ser bilateral, 25% a 30% de los casos, pudiendo llegar al 33% en su localizacion patelar (8).

 

Etiologia

El origen de la 0. C. D. es atin controvertido, se han enunciado multiples teorfas al respecto y cada una de ellas tiene muchos adeptos y detractores.

Seguin la bibliograffa consultada en mas del 50% de los casos se hallo relacion con traumatismo o microtraumatismo repetido; estas 2 sedan las teorfas etiologicas de mas peso cientifico.(1)

Entre los adeptos a estas teorfas se hallan: Monroe (1738)) Reiner (1770), Paget (1870), Konnig (1887), Rehbein (1950), Fairbank (1933), Wilson (1967).

Cabe tambien mencionar las otras teorfas:

• Vascular: por infarto o trombosis de las arterias intraoseas.

Postulada por Axhausen (1922), Reiger (1920), Ficat (1975), Enneking (1977).

• Defecto en la osificacion (4): Por alteraciones en los niicleos de osificacion o por micleos de osificacion accesorios.

Postulada por Caffey (1958) quien identifica osificaciones irregulares en la epffisis femoral distal de jovenes sanos, clasificandolos en tres grupos: 

el grupo 3 tendria mayor posibilidad de hacer una 0. C. D. (ver cuadro 1).

 

Cuadro 1

Defectos de los nticleos de osificacion femoral distal.
Clasificacion de Caffey

Grupo A: Presentan los contornos levemente
alterados y que ocasionalmente tienen pequenos centros de osificacion detrcis del margen  principal.

Grupo B: Presentan la mayor cantidad de irregularidades localizadas en forma de serrucho.

Grupo C: Presentan irregularidades similares al grupo B, pero con un bloqueo oseo en el centro
de osificacion marginal, lo que podria condicionar la formacion de islotes secundarios.

 

- Hereditarias o Geneticas: Que estaria avalando los casos de 0. C. D. descriptos en diferentes miembros de una familia, y los casos publicados donde se asocia 0. C. D. con Tibia vara: Legg-Calve-Perthes, y otras patologias.

Postuladas por Bernstein (1925), Wagoner (1931), Novotny (1952), Pick (1955), Tobin (1957), Smith (1960).

Considero que no hay una unica causa en la etiologia de la 0. C. D. sino que su aparicion se determina por una confluencia de factores (multifactorial) sobre un terreno predispuesto (genetico, hereditario, vascular, morfologico, etc.) ante un traumatismo di-recto o una actividad deportiva determinada que provoque trauma o microtrauma repetido, se desencadena el proceso de la enfermedad, que se inicia a nivel Oseo y que secundariamente afecta el cartflago determinando la lesion osteocondral y el cuerpo

Libre intraarticular, si no es diagnosticado y tratado en forma adecuada y a tiempo.

 

Clasificacion

Existen varias clasificaciones que nos ayudan a determinar el tipo de lesion que estamos tratando en cada caso en particular y asi seleccionar la mejor terapeutica para el mismo.

1) Segun el tipo de pacientes, se clasifican en 3 categorfas (4) (23):

Categoria 1: Pacientes preadolescentes con cartflagos articulares abiertos. (Varones = o menor de 11 &los; mujeres = o menor de 13 arios de edad).-

Categoria 2: Pacientes adolescentes, cercanos a la madurez esqueletica, (Varones 12 a 20 alios; mujeres 14 a 20 arios de edad).

Categoria 3: Adultos mayores de 20 arios de edad.

 

2) Segun su localizacion (4) (6) (7) (23) se clasifican en: (ver cuadro 2)

Condilo femoral medial: tres tipos que abarcan el 80% a 85% de los casos.-

Condilo femoral lateral: 2 tipos que abarcan el 10% a 15% de los casos.-

Surco intercondilio y patela: entre las 2 no llegan al 5% de los casos. (1).-

 

3) Clasificacion de Di Paola (23) para RMN.: Diferencia 4 estadios evolutivos.-

Estadio 1: Engrosamiento del cartilago con disminucion de la serial en T2.-

Estadio 2: Ruptura del cartflago, con disminucion de la serial por tejido fibroso que rodea el cartflago afectado.-

 

Cuadro2

A) CONDlLO FEMORAL MEDIAL (80-85 %)
1-Clasica (69 %)
Región lateral del cóndilo medial, ; sobre zona qué no soporta el peso
corporal.

2-1njerocenltral(J O %)
En el vértice del cóndilo femoral medial, soporta carga.

3-Clásica exlendida(6%)
Superficie qué soporta peso corporal + zono qué no soporta carga.

B) CONDILO FEMORAL LATERAL (10-15 %)
1-lrferocentral/I 0-13 %)
Apex o vértice del condilo femoral lateral, soporta carga corporal ".

2-Anterior
Porción anterior del condilo femoral lateral y surco iruercondilio. No
soporta carga".

C) Patela.
No soporta carga, junto con la localización femoral Iateral anterior no
llegan al 5% de los Casos entre las 2".

 

Estadio 3: Separacion del cartflago articular con aumento de serial en T2 por presencia de liquid° intraarticular alrededor del fragmento osteocondral.-

Estadio 4: Cuerpo libre intraarticular.-

4) Clasificacion artroscopica (1) (2) (4) (9) (Ver cuadro 3)

A mi criterio la mas completa es la clasificacion de Johnson y col. que la divide en 3 grados segun la lesion del cartflago y los 2 primeros grados estan subdivididos segun las caracteristicas artroscopicas del fragmento osteocondral (11). (ver cuadro 3)

 

cuadro 3

• Grado 1: Cartilago articular intacto
•   a.Fragmento estable.
•   b.Fragmento movil por compresi6n.
• Grado 2: Cartilago separado (Inestable).
•   a.Fragmento "in situ".
•   b.Fragmento parcialmente desprendido.
• Grado 3: Fragmento suelto completamente.

 

Pronostico

Evaluando cada caso de acuerdo a estas 4 clasificaciones presentadas podemos observar que el pronostico de la lesion es mas grave:

-A medida que "Aumenta en la Categoria".- -Si la ubicacion es en "Zona de Carga".-

-Si el "Estadio evolutivo en la RMN es mks avanzado".-

-Si la lesion es de "Mayor tamalio".-

-Si el "Fragmento es movil.-

 

Tratamiento (1) (3) (4) (7)

El tratamiento se basa en la evaluacion de cada caso en particular teniendo en cuenta lo expresado en los parrafos anteriores y abarca desde el reposo con la descarga del peso corporal de la rodilla afectada, con muletas por 45-90 dfas y la no-actividad deportiva, hasta la Cirugfa Artroscopica para hacer la extirpacion del fragmento osteocondral, una condroplastfa por abrasion o perforaciones en la lesion para dar una revascularizacion en la zona afectada, en los casos de lesiones pequefias y en zona de no carga; y en lesiones de mayor tamatio, en zona de carga, poder dar una fijacion estable al fragmento osteocondral o hacer una mosaicoplastfa segfin el caso.-

Se han descripto multiples metodos para la fijacion del fragmento osteocondral: tornillos canulados (10); tornillos de Herbert (15), clavijas o tornillos biodegradables (1 1 ) (22).

Tambien hay que mencionar como tratamiento actual el use de condrocitos cultivados (metodo muy costoso y todavfa no desarrollado en nuestro medio).-

 

Descripcion del caso

Paciente A.H., de sexo masculino, de 13 años de edad al momento de la consulta, refiere dolor en ambas rodillas, de mas de 6 meses de evolucion sin mejora con tratamientos sintomaticos y fisiokinesicos hechos durante ese lapso en otro centro.-

Al momento del examen se presenta con ambas rodillas con movilidad completa, sin deficit de trofismo muscular, minimo derrame articular, mas evidente en la izquierda; presenta dolor a la palpacion y movilidad de ambas rotulas con frote patelar.

No presenta signos meniscoligamentarios ni desejes de los miembros inferiores.-

Al momento de la 1ra consulta trae Rx de ambas rodillas (11/92) donde se observa imagen de lesion osteocondral en el polo superoexterno de ambas patelas (foto 1 y 2).  

Se solicita Tomografia Axial Computada de ambas rodillas para descartar desejes patelo femorales y ver mejor el estadio de la lesion.- (foto 3 y 4).-

Se decide realizar una artroscopia diagnostico terapeutica de rodilla izquierda (la que presentaba mas dolor). Se oper6 el 11-03-1993. En la operaci6n se hallo una lesion osteocondral en la carilla superoexterna, a la cual se le realizo condroplastia con shavers, desechando la lesion y regularizando los bordes de la misma.

La evolucion clinica inmediata y mediata fue muy buena por lo que se realizo la artroscopia de la otra rodilla a los 4 meses de la primera, el 15-07-1993, una vez rehabilitada esta. La evolucion de la 2² artroscopia fue tan buena como la primera; el paciente deja de tener dolor en ambas rodillas y pudo volver a hacer actividad deportiva habitual a los 6 meses de la ultima operacion.

Se muestran los sucesivos controles radiograficos y tomograficos a los 2 años siguientes a la operacion (fotos 5, 6, 7, 8, 9 y 10 ) donde se aprecia una importante remodelacion y relleno de la lesion original, mas notoria en la segunda rodilla operada. Luego se siguió al paciente solo con controles clinicos y en los 3 últimos años con control telefonico, ya que no aparecio ningun sintoma clinico hasta la fecha.

 

Conclusion

La Osteocondritis Disecante de la patela es una patologia muy poco frecuente, que se presenta en adolescentes o adultos jovenes, es bilateral en el 33% de los casos segum la bibliogratia consultada.

Tiene un buen pronostico, ya que no afecta zona de carga; diagnosticada y tratada a tiempo y en forma adecuada, segtin el estadlo de evolucion en que se encuentre, se obtienen resultados altamente satisfactorios.-

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