Asistencia artroscopica en el tratamiento de las fracturas de tobillo

Dr Julián R. Bourimborde

RESUMEN:

Se presentan 52 casos de fractura de tobillo tratados con asistencia artroscopica, en el presente trabajo se pone enfasis en el postoperatorio inmediato y la rapida recuperaci6n por la baja morbilidad del procedimiento quirtirgico.

 

ABSTRACT:

There 52 cases of ankle fractures treated with arthroscopic asistance, in the present this study emphasis in the inmediate postoperatory and the fast recuperation for the low morbility of the quirurgic procedure.

 

INTRODUCCION

El tratamiento de las fracturas de tobillo, de cualquier tipo y mecanismo, es un desafio - no siempre gratificante - para el especialista. A pesar de conseguir una reducci6n anatomica, un post operatorio normal, una Rx de control muy buena; es comunmente necesario un prolongado period° de terapia fisica para conseguir un Rango de Movilidad (RDM) aceptable. El post operatorio se caracteriza por dolor y edema; y la terapia fisica habitualmente no se inicia hasta el retiro de las suturas, entre los 12 a 14 dias, en el mejor de los casos.

Los sintomas post operatorios habitualmente son dolor, edema y disminucion del RDM, con marcha claudicante por un tiempo bastante prolongado. Hemos realizado varias exploraciones artroscopicas en estos tobillos y nos hemos encontrado con que el espacio articular esta lleno de un tejido fibroso, blanquecino y avascular, que es el responsable de la disminucion del RDM. Esta entidad, conocida como artrofibrosis, es un hallazgo artrosc6pico no infrecuente en dichos tobillos.

Pensamos que es el resultado de la combinacion del hematoma post-operatorio y la inmovilizacion subsiguiente. La reseccion artroscopica de este tejido mejora el RDM, y disminuye el dolor y el edema. En otros casos (fractura luxacion en R. Externa) hemos hallado el Ligamento Deltoideo interpuesto entre el Astragalo y el Maleolo Intern°.

En la busqueda de un camino que nos permitiera reducir el riesgo de estas complicaciones, comenzamos con este metodo en 1995. Pensamos que la posibilidad de realizar una toilete quirurgica, por un abordaje minimo, podria mejorar la evolucion postoperatoria, permitiendo al paciente el iniciar su terapia fisica antes, y recuperar su RDM con mayor rapidez. Comenzamos realizando la toilette artroscopica, y luego le agregamos la reducci6n video-controlada y la correspondiente sintesis, agregando al intrumental habitual un equipo de fluoroscopia. Nuestra idea era disminuir la agresi6n terapeutica en el paso articular de la cirugia, y en el seguimiento de los casos, comprobamos que nuestro enfoque era correcto. El period° perioperatorio era mucho mas confortable y practicamente indoloro. El edema, minimo, y el reinicio de la movilidad se consegula mucho antes que en los casos operados en forma tradicional.

 

MATERIAL Y METODO

A la fecha llevamos 50 pacientes operadas con esta tecnica, pero la estadistica presentada es sobre los primeros 30 casos. Desde Julio de 1995 a julio de 1999 hemos operado a 30 pacientes con fracturas de tobillo con asistencia artroscopica. Su edad promedio fue de 29,9 arios (rango de 5 a 61 arios). El tobillo derecho se vie, afectado en el 46% de los casos. Cuatro pacientes (13,33%) tuvieron lesiones deportivas, 3 lesiones de futbol y un accidente de pesca.

 

Clasificación
Fractura Bimaleolar ................ 13
Fractura de Maleolo Externo ................. 9
Epifisiolisis G-III de S-H ....................3
Fractura de Pilón Anterior ................... 3
Maléolo Interno .................. 2

 

Con anestesia Raquidea, y usando un distractor incruento, para tobillo; realizamos una exploracion artroscopica y una toilette del tobillo lesionado. Luego de evacuar la hemartrosis, buscamos lesiones ligamentarias asociadas. Luego realizamos la lirnpieza de las superficies fracturarias del tobillo, y con el use del Arco en C en combinaci6n con la imagen de video, realizamos la reduccion del mismo, y la fijacion transitoria con una clavija.

Cambiando el portal de acceso, exploramos la gotera externa, la sindesmosis distal, y, si la fractura del perone es suprasindesmal, practicamos un miniabordaje y realizamos la sintesis con un par de tornillos o una miniplaca, Si la fractura es transversal la fijamos inicialmente con clavijas.

Para la sintesis definitiva usamos tornillos canulados de 2,7 mm o 4,5 mm de longitud suficiente, o tornillos maleolares tipo AO. Para la colocacion de los tornillos canulados, se realiza una perforacion minima de la cortical con una mecha canulada, usando como gufa la clavija provisoria y se colocan sobre ella el tornillo y su correspondiente arandela. El cuidado postoperatorio se inicia colocando un equipo de crioterapia, analgesia parenteral por 12 hs aproximadamente, y una ferula posterior poplfteodigital, de yeso.

Entre el 2do y 3er dia del post-operatorio se inicia el plan de terapia ffsica, sin carga de peso hasta la consolidacion (promedio 6-7 semanas).

 

Tabla I

 

RESULTADOS

Clasificamos los resultados de acuerdo a los siguientes parametros: Consolidacion, R.D.M., Actividad, y Complicaciones.

 

Consolidacion: Todas las fracturas consolidaron normalmente en no mas de 7 semanas.

R.D.M.: Un RDM aceptable se alcanzo en los primeros 10 dlas del post-operatorio. La movilidad completa entre la 3era y 4ta semana.

Actividad: El 100% de los pacientes se reincorporaron a sus tareas habituales, y el 67 % a sus actividades recreativas.

Complicaciones: No se presentaron complicaciones septicas en ningtin caso. En cuatro debimos retirar las clavijas del maleolo Externo a los tres meses por molestias por ellas. No se presentaron trastornos de la consolidacion.

El seguimiento fue de cuatro años a un año. Todos los pacientes estuvieron conformes con el procedimiento realizado, no hubo necesidad de realizar debridamiento en ningun caso para recuperar el RDM normal.

Luego de aplicar nuestra tabla de evaluacion, hallamos los siguientes resultados: Muy Buenos- 69%, Buenos-24%; Regulares-7% y Malos ninguno. El 93% entre M.B. y B. resultados, nos resulta alentador para continuar con este procedimiento en los casos que lo permitan.

 

 

Analisis

Realizando un analisis de nuestra casufstica hemos hallado ciertos elementos que nos parecen de interes. Del total de fracturas que recibieron este tratamiento el 50% fue para cada sexo. Las fracturas bimaleolares, fueron mas frecuentes en el sexo femenino, y las luxo-fracturas externas (fracturas de M. Peroneo + lesion Lig. Int.) en el sexo masculino. La mayorfa de las lesiones ocurrieron entre los 20 y los 40 años.

La distribuci6n de las fracturas fue de la siguiente manera: Sexo Masculino: T Dcho. > T. Izq.

Sexo Femenino: T. Izq. > T. Dcho. el resto del detalle se describe en las Tablas II y III.

Con respecto a las Lesiones Asociadas las hallamos en casi todos los casos. Hemos hallado fracturas condrales de Astragalo, Lesiones condrales y osteocondrales del reborde del pilon Tibial, y ruptura del L. L. Interno.

Cabe destacar que en el grupo de las fracturas bimaleolares, en el 30%, hallamos lesiones asociadas, que aumentaban al 77% en las luxo fracturas externas. No obstante, en TODAS hallamos pequefios fragmentos libres de tejido 6seo y cartilaginoso, amen de abundantes hematomas.

Del total de casos, el 16,66% (5 casos) fueron accidentes laborales, y el 13,33% (4 casos) accidentes deportivos. Los restantes 21 casos (69,99%) fueron lesiones domesticas. De ellos, el cien por ciento se reintegr6 a sus trabajos habituates, pero solo el 70% a sus actividades deportivas pre-lesionales.

 

Paso I :reduccitin video asistida y control fluoroscopico.

 

Paso 2: colocacion de alambre guia de tornillo canulado

 

 

Caso em- Sexo femenino -  62 años. 

 

Con respecto a la consolidación, el mayor porcentaje la complete) en la 6ta semana del postoperatorio.

 

DISCUSION

La indication de esta tecnica depende de varios factored, No solo del tipo de fractura y las condiciones de la piel; sino tambien del conocimiento y entendimiento de la misma por el paciente pues un abordaje minim° no significa una cirugia minima.

Con este metodo hemos mejorado el post-operatorio inmediato de estos pacientes, reducido costos, iniciado la terapia fisica rapidamente y, ciertamente reducido el riesgo de artrofibrosis.

El periodo peri-operatorio es notablemente menor, y mucho mas confortable que con la cirugia convencional. La ausencia de heridas acelera en forma manifiesta el inicio comodo de la terapia fisica. La analgesia post operatoria se maneja con dosis minimas de Aines, sin problemas. El inconveniente mas importante que encontramos es la tendencia de los pacientes a subestimar la importancia de sus lesiones, y por ello ser menos estrictos en los cuidados indicados.

 

Paso 3: perforacion de cortical con mecha canulada.

 

Paso 4: colocacion de tornillo canulado en Mal.Interno

 

 

Caso AM sexo femenino -  14 años

 

Caso HN sexo masculino - 38 años

 

A pesar de los beneficios mencionados, no es una tecnica sencilla; requiere un equipamiento sofisticado. incluido el Intensificador de imagenes, y un largo tiempo de practica en cirugfa artroscopica. En nuestra experiencia, comprobamos los beneficios del postoperatorio inmediato para el paciente. El tobillo presenta minimo edema a las 24 hs, y se puede comenzar con inmovilidad pasiva a las 48 hs. El resto del proceso de rehabilitacion es tambien beneficiado por esta.

En cuanto al resultado alejado, no podemos confirmar su superioridad sobre las tecnicas convencionales, porque el follow-up maxim es de cuatro años solamente; sin embargo estamos convencidos de que el no agredir quirurgicamente esta articulacion, y no exponer el cartilago articular, son dos factores que justifican el tratar de aplicar y mejorar este enfoque.

Sabemos que no todas las fracturas de tobillo son pasibles de ser tratadas de esta forma, pero creemos que una vez depurada la tecnica sera la indicaci6n precisa en muchas de las fracturas que llegan a nuestras manos.

 

Tabla II

Tipos de fractura en sexo Masculino
Luxo fracturas externas ... 7 .....46,66%
Fracturas Bimaleolares ...6 .... 39,99%
Fractura de Pilón Ant ... 1 .... 6,66%
Fractura Mal. Interno ...  1 .... 6,66%
Total ... 15 .... 100,66%

 

Tabla III

Tipo de Fracturas en sexo Femenino

Fracturas Bimaleolares .....7..... 39,99%
Epifisiolisi GH ......3.....19,99%
Fracturas Pilón Ant... 2 ......13,33%
Luxo-fracturas Ext.... 2....13,33%
Fract. M. Ext. y Posterior.....1 .....6,66%
Tota:l .....15.... 100,00

 

Tabla IV

 

Tabla V

 

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