Artrosis de rodilla posterior a plástica ligamentaria
Dres. Mariano Silva, Sebastian Ordulia, Lucas Herrera, Diego Carrizo, Pablo Maldonado, Diego Rousso, Sebastian Charosky, Carlos Barthe y Pablo Segura
RESUMEN:
Presentamos un estudio retrospectivo de 20 pacientes con diagnostico de lesión de ligamento cruzado anterior y cuerno posterior de menisco interno. En todos los casos se realizo plastica ligamentaria por via artroscopica con la Tecnica de Clancy (injerto hueso-tendon-hueso) y meniscectomia parcial del cuerno posterior del menisco interno. El promedio de seguimiento de los pacientes fue de 4 afios y 8 meses, con un mínimo de 4 anos y 5 meses y un máximo de 5 años. Obtuvimos un score clinico (K.D.S.) de 35 puntos sobre 50 lo cual nos habla de una funcion articular aceptable. Sin embargo hemos encontrado en el 60% de los pacientes dolor en la interlinea articular interna (12/20), lo cual sugiere que la degeneraciOn probablemente este en desarrollo. Respecto a los cambios radiologicos, el 80% de los pacientes no mostraron signos degenerativos articulares, atilt cuando aproximadamente la mitad de los mismos presentan cambios periarticulares como espolon tibial o patelar. Los resultados de nuestra serie confirman la efectividad de la reparación quirúrgica del ligamento cruzado anterior en la prevención de la artrosis.
ABSTRACT:
In the retrospective study of 20 patients with tear as ACL reconstructive plastic was performed using pathelar tendon. Our results confirm the prevention as secundary arthrosis following the ACL reconstructive.
INTRODUCCION
Biomecanicamente el ligamento cruzado anterior y los meniscos tienen funciones bien diferenciadas. Los ligamentos cruzados actuan como estabilizadores de la articulacion y como ejes alrededor de los cuales se produce el movimiento rotatorio normal. Limitan no solo el desplazamiento anteroposterior, sino tambien los movimientos rotatorios de la tibia sobre el femur. A los meniscos se les atribuyen varias funciones, siendo una de las mas importantes la de hacer coincidir dos superficies totalmente incongruentes entre si aumentando de esta manera la estabilidad y la superficie de contacto.
Las lesiones ligamentarias de la rodilla son muy frecuentes en la practica deportiva, sobre todo en aquellos en los cuales existe el contacto. Raramente se
producen lesiones aisladas. Dentro de los cuatro mecanismos descriptos por Palmer, el mas frecuente es la abduccion-flexion-rotacion interna del femur sobre la tibia cuando un deportista recibe un golpe en la cara lateral de la pierna apoyada. Este mecanismo produce una lesion en la cara medial cuya gravedad depende de la magnitud de la fuerza aplicada, siendo la lesion del menisco interno y la del ligamento cruzado anterior la asociacion de resolucion quirúrgica que se encuentra en la mayoria de los casos (1,2,8).
La lesion de estas estructuras provocará cambios funcionales y degenerativos de suma importancia para la articulacion. La mayoria de los autores coincide en que las concecuencias que provocan las lesiones meniscales y/o del ligamento cruzado anterior son tiempo dependientes, estando del punto de inflexion alrededor de los cinco arios (3,12). Las lesiones meniscales se traduciran en degeneraci6n articular mientras que la lesion ligamentaria en osteofitos marginales como resultado de la inestabilidad (10,11,14,15).
Presentamos una evaluación retrospectiva de veinte pacientes intervenidos quirúrgicamente con diagnostico de lesion meniscal interna y de ligamento cruzado anterior. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar clinica y radiologicamente las consecuencias articulares a largo plazo del procedimiento terapeutico empleado.
MATERIAL Y METODO
Se evaluaron veinte pacientes que en el año 1995 presentaron ruptura completa de ligamento cruzado anterior y ruptura parcial del cuerno posterior del menisco interno.
En todos los casos se realizo plastica ligamentaria del ligamento cruzado anterior mediante tecnica de Clancy (injerto hueso-tendon extraido de tend6n rotuliano), y meniscectomia parcial del cuerno posterior del menisco interno.
Se observo esclerosis subcondral, quistes, o desejes en varo-valgo. En los cinco pacientes restantes (25%) no se observaron signos radiologicos de compromiso articular.
Tabla 1º: Hallazgos radiológicos en el postoperatorio
alejado.
Osteofito medial tibial .................25%
Espolón espinas tibiales ..............50%
Espolón patelar ......................... 40%
Osteofito lateral tibial ................. 0%
Esclerosis tibial .......................... 0%
Pinzamiento luz articular ............. 20%
Cuerpos libres ........................... 10%
Quistes tibiales .......................... 0%
Angulaciones varo-valgo ............ 0%
DISCUSION
Los resultados de nuestra serie confirman la efectividad de la reparaci6n quirurgica del ligamento cruzado anterior en la prevencion de la artrosis.
La causa fundamental radica en el efecto protector de la plastica ligamentaria en la aparicion de lesiones meniscales. El consenso actual es que la cirugia debe ser realizada precozmente para prevenir la consecuente aparici6n de lesiones meniscales que llevaran indefectiblemente a la degeneracion articular. Segiln Indelicato y col.(6) el porcentaje de compromiso meniscal es del 60% en los pacientes operados en agudo y del 91% en aquellos operados un ano despues de la lesion. Los pacientes evaluados en nuestra serie fueron intervenidos a un promedio de 42,3 dfas posteriores a la lesion con lo cual el factor inestabilidad cronica / nuevas lesiones meniscales queda minimizado.
A un tiempo de seguimiento de 4,8 años promedio, obtuvimos un score clinico (K.D.S.) de 35 puntos sobre 50 lo cual nos habla de una funcion articular aceptable. Del mismo modo el 90% de los pacientes (18/20) retornaron a la practica deportiva.
Cada paciente fue evaluado mediante K.D.S. (Knee Diagnostic Score) (11) con un puntaje desde 0-50 puntos. El mismo esta basado en el confort subjetivo del paciente, habilidades funcionales, examen fisico, y estado clinico de las rodillas comprometidas. Un K.D.S. de 50 puntos representa una rodilla normal, mientras que la estabilidad ligamentaria representa 20 de los 50 puntos.
La evaluacion radiologica se realizo en base al score definido por Sherman y Col. (14), que tiene en cuenta tanto los cambios degenerativos como los periarticulares. Los cambios degenerativos estan basados en el grado de esclerosis medial y/o lateral, estrechez articular, quistes, cuerpos libres, y angulacion varo valgo, con un puntaje de 0-18 puntos. Los cambios periarticulares estan determinados por los cambios en las espinas tibiales, la patela, y osteofitos marginales, con un puntaje de 0-10 puntos. El score total resulta de la combinaci6n de los dos antes mencionados con un puntaje total de 28 puntos.
RESULTADOS
El promedio de edad de los pacientes de nuestra serie the de 30,5 altos, con un maximo de 46 y un minimo de 24 años. Diesiseis pacientes (80%) correspondieron al sexo masculino y cuatro (20%) al sexo femenino. El tiempo promedio transcurrido entre la lesion y la cirugia fue de 42,3 dias, con un minimo de 30 y un maximo de 60 dfas.
El promedio de seguimiento de los pacientes fue de 4 alios y 8 meses, con un minimo de 4 años y 5 meses y un maximo de 5 años.
La evaluacion clinica utilizando el K.D.S. arroj6 un puntaje promedio de 35 puntos, con un maximo de 46 puntos y un minimo de 26 puntos.
Doce de los veinte pacientes (60%) referfan dolor en la interlinea articular interna, mientras que seis de los veinte pacientes (30%) presentaron disminuci6n en el arco de movilidad con un deficit en la flexion de 15 grados promedio.
Dieciocho de los veinte pacientes (90%) presento clinicamente estabilidad articular mientras que el 10% restante (2/20) refirio inestabilidad.
Los resultados de la evaluacion radiografica se muestran en la Tabla 1. Once de veinte pacientes (55%) presentaron cambios periarticulares, siendo el mas frecuente observado el espolon a nivel de las espinas tibiales (50%), siguiendo en orden de frecuencia el espolon patelar, con un 40%. Cuatro de veinte pacientes (20%) presentaron cambios degenerativos correspendiendo en todos los casos a pacientes que retornaron a sus actividades laborales y deportivas al mismo nivel que antes de la lesion. Sin embargo hemos encontrado en e160% de los pacientes dolor en la interlinea articular interna (12/20), lo cual sugiere que la degeneracion probablemente este en desarrollo y relacionada con la patologia meniscal asociada y el tratamiento realizado para la misma. El compromiso meniscal es de suma importancia ya que la funci6n del mismo, aumentar la superficie de contacto y disminuir la carga, es el factor preponderante en el desarrollo de la degeneracion articular (4,5,7,13).
CONCLUSIONES
La evaluacion radiologica en base al Score de Sherman y col. nos mostr6 que el 80% de los pacientes no presentaron signos degenerativos articulares, aiin cuando aproximadamente la mitad de los mismos presentan cambios periarticulares como espolon tibial o patelar. De los cuatro pacientes con cambios degenerativos articulares (20% del total), dos presentaron el peor score clinic° de la serie mostrando al examen Elsie() una inestabilidad clinica manifiesta. La presencia de un elevado indice de pacientes con dolor en la interlinea articular interna SIN signos radiologicos de degeneracion articular, hace pensar que muy probablemente los mismos se desarrollaran luego de un tiempo de evolucion mayor desde la lesion (5 aiios minim() seglin lo referido por la bibliografía) (1,2,10).
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